Therac-25: Wenn schlechte Software tötet

Das Bild stammt aus dem Wikipedia -Benutzer Ivrienen, Bildname: "Dahshurs snefru gebogene Pyramide".

Dies ist die berühmte "gebogene Pyramide" - ein Denkmal für das Versagen des Projekts vor 4.600 Jahren. Von unten von unten erstreckt sich ihre Seiten mit einer erstaunlichen Neigung von 54 Grad nach oben und werden dann plötzlich eine mildere 43 -Grad -Neigung von etwa zur Hälfte. Es wird angenommen, dass das Design der Pyramide während des Baus nach dem katastrophalen Zusammenbruch des Maidums (eine weitere steile Pyramide), etwa 60 Kilometer südlich, modifiziert wurde. Natürlich ist es schwer, den alten Pyramidenbauern die Schuld zu geben. Sie erfinden tatsächlich Engineering und lernen es nicht. Eines hat sich seitdem nicht mehr geändert: Wenn Bauingenieure Fehler machen, werden die Menschen verletzt. Wir können nicht sicher sein, aber es ist unwahrscheinlich, dass der Zusammenbruch der Maidum -Pyramide keine Opfer verursacht hat. Im Gegensatz dazu scheint der "Software -Ingenieur" eine relativ einfache Karriere in der Ingenieurwissenschaft zu sein. Ein Fehler kann die Benutzer daran hindern, auf ihr Konto zuzugreifen oder Informationen einzugeben, aber er wird sicherlich nicht lebensbedrohlich sein? Niemand wird verletzt, oder? Oder das ist es, was wir denken . Die Wahrheit ist, dass jedes Jahr unsere Systeme-von Strom über den Transport, von der Landwirtschaft bis zum Rettungsdiensten-immer mehr auf uns alle angewiesen sind, um qualitativ hochwertige Software zu erstellen, um sie zu unterstützen. Und wenn wir scheitern - wie diese alten Ägypter - werden Menschen tatsächlich verletzt. Überraschenderweise ist dies, wie der tragische Fall von Therac-25 zeigt, dies nicht einmal ein Problem im 21. Jahrhundert. Software kann Menschen töten Ende der 1970er Jahre hatte die Atomic Energy Corporation of Canada (AECL) einen guten Ruf beim Bau von Strahlentherapiemaschinen erlangt. Diese Maschinen verwenden gerichtete Elektronenstrahlen, um Tumoren bei Patienten anzugreifen. Es besteht kein Zweifel, dass diese Strahlen sehr stark und möglicherweise tödlich sind. AECL hat zuvor mit seinen Therac-6- und Therac-20-Modellen großen Erfolg erzielt. Diese Geräte müssen von einem geschulten Bediener manuell gesteuert werden und mechanische Schalter und fest verdrahtete Schaltungen verwenden, um ein hohes Maß an Sicherheit zu gewährleisten. Therac-25 wird ihre "Traummaschine" sein.

Diese neue Maschine ist kleiner und billiger, aber effizienter als ihr Vorgänger und kombiniert zwei verschiedene Strahltechnologien-X-Strahlen und energiereiche Elektronenstrahlen. In verschiedenen Strahlen können Operatoren Tumoren in unterschiedlichen Tiefen abzielen, ohne dass ein gesunde Gewebe in der Nähe schädigen. Therac-25 ist sowohl ehrgeizig als auch komplex-und zum ersten Mal wird all diese Hardware von der Softwareschicht gesteuert. Leider ist ihr Softwaredesign trotz der guten Absichten von AECL schrecklich und enthält eine Reihe schrecklicher Designfehler. Spätere Ermittlungen dokumentierten diese Fehler sorgfältig, die immer noch zu lesen scheinen. In einem Beispiel schaltet die Maschine während der Behandlung einer Maschine immer wieder ein und meldet jedes Mal eine mysteriöse " H-Tilt " und " Keine Dosis ". Der verwirrte Betreiber versuchte es sechs Mal, bevor er die Behandlung aufgab. Erst später lieferte die Maschine jedes Mal die volle Dosis - es war eine katastrophale Überdosis. Von seiner Einführung im Jahr 1982 bis zum Rückzug im Jahr 1986 wurden sechs Patienten aufgrund einer Therac-25-Behandlung tödliche Verletzungen. Es ist besonders schockierend, wenn man bedenkt, dass diese armen Menschen bereits krank sind. Heute ist AECL kein Unternehmen mehr, sondern ein tragisches Lehrbuchfall für uns alle, wie schlecht gestaltete und ungetestete Software das Leben der Menschen beeinflusst. Bis heute wirkt sich die Tragödie der Therac-25 noch viele unserer Ideen zu Systemdesign- und Sicherheitstests aus.

Bild: kmf164

Auch wenn Sie ein Front-End-Designer sind und sich nicht als "ernsthaften Ingenieur" betrachten, hat Therac-25 wichtige Lektionen. Während einige der Mängel durch schlecht codierende Prozesse verursacht werden, wird mindestens so viel Schaden durch unzureichende Dokumentation, nutzloses Feedback und unverständliche Fehlermeldungen verursacht. Dies sind Bereiche, in denen alle - Designer, Codierer, Manager, Benutzererfahrung Menschen und Tester - einflussreich sein sollten. Wenn man auf die alten Ägypter zurückblickte, ist es offensichtlich, dass sie aus ihren frühen Fehlern gelernt und einige der atemberaubendsten Gebäude aller Zeiten aufgebaut haben. Software Engineering ist immer noch ein relativ junges Feld - hoffen wir, dass wir unsere gekrümmten Pyramiden gebaut haben. ursprünglich im SitePoint Design Newsletter am 29. Januar veröffentlicht. Abonnieren Sie hier.

häufig gestellte Fragen zu Therac-25

Was ist die Hauptursache für den Therac-25-Unfall?

Die Hauptursache des Therac-25-Unfalls ist die Kombination aus Softwarefehlern und nicht genügend Sicherheitsmechanismen. Die Software ist so konzipiert, dass sie Hardware -Sicherheitsmechanismen abdecken kann, was zur Bereitstellung tödlicher Strahlungsdosen führt. Der Mangel an unabhängigen Sicherheitsüberprüfungen und die Stütze auf Software für Sicherheitsfunktionen sind wichtige Mitwirkende.

Wie viele Menschen sind vom Therac-25-Unfall betroffen?

sechs bekannte Therac-25-Unfälle führten dazu, dass Patienten eine große Menge an Strahlungsüberdosis erhielten. Die Unfälle führten zu schweren Verletzungen und mindestens drei Menschen starben. Die Anzahl der betroffenen Personen kann jedoch höher sein, da einige Fälle möglicherweise nicht gemeldet oder identifiziert werden.

Welche Auswirkungen hat der Therac-25-Unfall auf den Hersteller von Therac-25?

Hersteller Kanada Atomic Energy Limited (AECL) sieht sich nach dem Unfall vor einem großen Rückprall aus. Sie wurden wegen ihrer langsamen Reaktion, mangelnder Transparenz und ihrem Versäumnis kritisiert, sofort Korrekturmaßnahmen zu ergreifen. Diese Unfälle führten zum Vertrauensverlust in das Unternehmen und hatten erhebliche rechtliche und wirtschaftliche Auswirkungen.

Wie wirkt sich der Unfall mit Therac-25 auf die medizinische und Softwareindustrie aus?

Der Unfall in

Therac-25 hat sich sowohl auf die medizinische als auch die Softwareindustrie tiefgreifend ausgewirkt. Sie unterstreichen die potenziellen Gefahren, die sich stark auf Software verlassen, um sicherheitskritische Funktionen auszuführen. Infolgedessen führen sie zu einer strengeren Überprüfung und Überwachung von medizinischen Geräten, wobei der Schwerpunkt auf Software -Sicherheit und Zuverlässigkeit liegt.

Welche Maßnahmen wurden ergriffen, um in Zukunft ähnliche Vorfälle zu verhindern?

Als Reaktion auf den Therac-25-Unfall wurden mehrere Maßnahmen ergriffen, um die Sicherheit von medizinischen Geräten zu verbessern. Diese Maßnahmen umfassen strengere Vorschriften, strengere Softwaretests und -überprüfung sowie die Implementierung unabhängiger Sicherheitssysteme. Diese Unfälle führen auch zu einer stärkeren Betonung der Ausbildung von Betreibern solcher Geräte.

Was sind die Designfehler von Therac-25?

Therac-25 verfügt über mehrere Designfehler, darunter das Verlassen auf Software zur Ausführung von Sicherheitsfunktionen, mangelnde unabhängige Sicherheitskontrollen und die Fähigkeit der Software, Hardware-Sicherheitsmechanismen abzudecken. Darüber hinaus bietet die Benutzeroberfläche kein klares und zeitnahes Feedback, was den Operator daran erinnert hätte, sich über das Problem zu bewusst.

Wie wurde der Therac-25-Unfall freigelegt?

Der Unfall von

Therac-25 wurde ausgesetzt, nachdem mehrere Patienten nach der Behandlung Symptome einer Überbelichtung berichteten. Untersuchungen dieser Ereignisse zeigen, dass Patienten aufgrund des Fehlers der Therac-25-Maschine eine große Menge an Überdosierung durch Strahlung erhielten.

Welche Lehren wurden aus dem Therac-25-Unfall gezogen?

Therac-25 Unfall beleuchtet die Bedeutung strenger Tests und Überprüfung der Software, insbesondere in sicherheitskritischen Systemen. Sie betonen auch die Notwendigkeit unabhängiger Sicherheitsprüfungen und ein klares und zeitnahes Feedback von der Benutzeroberfläche. Darüber hinaus zeigen sie die potenzielle Gefahr einer übermäßigen Abhängigkeit von Software zur Ausführung von Sicherheitsfunktionen.

Wie reagiert die medizinische Gemeinschaft auf den Therac-25-Unfall?

Die medizinische Gemeinschaft ist schockiert und besorgt über den Therac-25-Unfall. Diese Vorfälle haben zu einer strengeren Prüfung von medizinischen Geräten und einer stärkeren Schwerpunkt auf Sicherheit geführt. Viele Krankenhäuser und Kliniken haben ihre Verfahren überprüft und zusätzliche Sicherheitsmaßnahmen durchgeführt, um ähnliche Vorfälle zu verhindern.

Wie wirkt sich der Therac-25-Unfall auf die Formulierung von Software-Sicherheitsstandards aus?

Therac-25-Unfälle spielten eine wichtige Rolle bei der Gestaltung der Sicherheitsstandards der Software. Sie unterstreichen die Notwendigkeit strenger Tests und Überprüfung der Software, insbesondere in sicherheitskritischen Systemen. Infolgedessen führen sie zu strengeren Software -Sicherheitsvorschriften und -standards.

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